HISTÒRIA DEL METGE TITULAR (Aproximació i en construcció continuada)

per Dr. Joan A. de Luna i Riera

EDAT MITJANA

No hem trobat massa  material per exposar com s'organitzava la salut pública i la professió mèdica al llarg de la Història. Sabem que nobles i reis, tenien físics-cirurgians que els guarien de les ferides patides en les batalles i atenien les malures familiars. El poble acudia a persones amb coneixements en plantes medicinals o experiència en determinades malalties o fractures o ferides. L'atenció als parts i malestars femenins, anaven a càrrec de dones sàvies o llevadores i també trementinaires expertes en plantes medicinals.

En Baixa Edat Mitjana, ja trobem preocupació per part de reis i senyors feudals respecte a la salut dels súbdits. Així, en temps d'Alfonso X al segle XIII i a Castella, veiem que ja es va regular la pràctica de la medicina als pobles. En el Fuero Real, els alcaldes de les viles havien de triar  i aprovar entre els bons físics reconeguts, aquells que havien d'actuar com metges en la localitat. Així es perfilava la figura del metge titular: "Ningun home obre de física si no fuere antes aprobado por buen físico por los físicos de la villa do hubiesen de obrar e por otorgamiento de los alcaldes"

Repartits pel territori hi havia Hospitals- infermeries, sobretot al llarg de les rutes de pelegrinatge. La seva funció residia més en la necessitat d'aïllament del malalts infecciosos, atenció als pobres, així com per donar hospitalitat i atenció al pelegrí que, no pas la pràctica de la medicina com la entenem ara. Aquestes institucions  habitualment estaven assistides per religiosos.

Els coneixements mèdics florien en l'Andalús i eren compartits amb els regnes cristians. Trobem documentat que en zones de frontera com el Regne de València de la Corona d'Aragó, era habitual que hi hagués bona relació entre metges cristians, musulmans i jueus, aquests darrers potser millor preparats. S'ajudaven mútuament  i col·laboraven com podien inclús en temes formals o legals, obviant desavinenteses per llurs principis religiosos.

Els metges d'aquestes èpoques no donàvem prou bon servei en temes de maternitat, i parts. L'atenció a la dona estava més en mans de llevadores o dones sàvies del territori o regió que no pas de facultatius o físics. En l'activitat de la dona en l'atenció a la salut de famílies, s'hi barrejaven coneixements populars i pràctiques pseudo-religioses d'oracions i rituals complementaris. Per contrarestar-ho, Alfons el Benigne, de la Corona d'Aragó, va prohibir (furs de 1329), que les dones pogueren subministrar "beuratges", si bé consentí que poguessin atendre nounats i a altres dones.

Un altre personatge en l'escala de la salut, eren els barbers, experts en sagnies i extracció dentàries, com també sutures de ferides.

Bibliografia: https://metode.cat/revistes-metode/document/metges-cirurgians-barbers-i-apotecaris.html 

SEGLE XV-XVIII

Arribada a l'Època Moderna, època dels Àustria,  la regulació dels metges s'anava enriquint cosa que millorava la qualitat d'aquesta activitat, encara que la manca de professionals abocava a deixar les arts curatives en els pobles, a físics empírics i de baixa qualificació o bé a la medicina tradicional popular. De totes maneres a mitjans del segle XVIII el Consejo Supremo de Castilla publicava un reglament i dins l'articulat,  s'establia que els pobles farien contractes de tres anys als metges que volguessin establir-s'hi, renovable segons mèrits o comportament. Com en aquesta època els furs dominaven la legislació, la contractació dels facultatius estaven en mans dels ajuntaments i veïns.

L'atenció mèdica i la seva pràctica durant l'Antic Règim, era lliure en principi, però no tots els practicants eren llicenciats, també n'hi havien de doctors, batxillers, i sanadors. Tot i així, en el medi rural predominava la pràctica assalariada, actuant de contractistes els ajuntaments o les comunitats veïnals. D'aquesta manera el territori fou organitzat en partits mèdics o conductes per associacions de pobles o nuclis habitats, servits pel metge o cirurgià contractat. Una de les obligacions del metge contractat era el de visitar diàriament a domicili, els malalts de la seva conducta (segurament d'aquí prové allò del metge Titular APD - atenció pública domiciliària);  el títol de cirurgià obligava a sangrar, afeitar i partejar.  

L'ordenació de la professió i la seva categorització estava encara en les beceroles. Un intent de racionalització foren les Ordenances del Col·legi de Cirurgia de Barcelona de 1764 que creà quatre nivells de cirurgians. Els de major rang podien exercir en tot el Regne i els de menor només en aldees o poblacions petites. Les reformes vindrien anys més tard.

Bibli. : José Valenzuela Calendario. El espejismo del ejercicio libre. La ordenación de la asistencia médica en la España decimonónica. Facultad de Medicina de Granada, 1993

SEGLE XIX

- La legislació Contemporània (segle XVIII) condicionarà i emmarcarà les reformes de la  segona meitat del segle XIX, en l'època isabelina quan es van alternant governs lliberals i conservadors, durant les Guerres Carlines i seran l'origen de la Sanitat Pública actual

-  La filosofia dominat era la defensa de la llibertat individual, on la malaltia era un problema de l'individu i era incumbència de cadascú posar-hi remei. Els governs saben que hi han malalties que afecten a la comunitat i estan generades per condicionaments higiènics i ambientals, com són les malalties transmissibles, les epidèmies que afecten la nació com el còlera, i en això sí que l'autoritat  cal que intervingui.

- En aquest context naix durant el bienni progressista, el Real Decreto 5 de abril de 1854 i la  Ley de Sanidad de 1855, les bases dels quals arriben gairebé fins a la nostra època. En elles es basen les Juntas Municipales de Sanidad, per a poblacions majors de 1000 habitants presidides per l'alcalde sota l'autoritat del Governador Civil i formades per regidors municipals, metges, farmacèutics i veterinaris de la localitat. La seva missió és 1) el control d'epidèmies, 2) tractament de les persones de la població afectades per aquestes i sense recursos econòmics per afrontar-les, 3) la inspecció dels aliments de venda pública, 4) el control de la salubritat de les aigües i l'abocament de productes insans (restes d'animals dels escorxadors...), 5) el control sanitari del bestiar dins les poblacions, 6) els permisos per enterrar els morts... aquestes seran les obligacions  en les que  hi participa el metge Titular el qual cobra dels fons públics per fer aquesta tasca. Queda fora de les funcions públiques l'atenció de les malalties individuals.

El Real Decret estableix que "mandando que en todas las ciudades, villas y lugares del reino haya médicos, cirujanos y farmacéuticos titulares".  També estableix 1) la formació dels partits mèdics, 2) el mode de proveir les vacants, 3) les obligacions i deures dels facultatius, 4) les retribucions, 5) com satisfer l'assignació dels facultatius, 6) els ajuts particulars o iguales, 7) els procediments de separació del càrrec.

- Nombrosos Reglaments abans i després d'aquesta Llei que afectaven al Metge Titular, mantenien la condició de la dependència del nomenament i contractació del metge a mans de l'alcaldia o autoritat local amb aprovació posterior per la Diputació provincial, contra la qual cosa generacions de titulars maldaven.

- En aquesta època l'activitat del metge no estava regulada per cap entitat professional, cal  tenir en compte que els Col·legis Provincials de metges es varen constituir per la Real Orden de 2 de abril 1898 i des de aleshores es va establir la col·legiació com a requisit indispensable pel exercici de la professió.

- Com es pot comprovar abans que es fundés el Cos de Metges Titulars rurals, ja s'havien establert algunes mesures sobre els professionals que treballaven en aquest medi, com per exemple una Orden Ministerial de 4 de julio de 1834, que sanciona i inhabilita a " los profesores que en casos de epidemias abandonasen los pueblos de su residencia"

SEGLE XX

- La creació del Cos de Metges Titular té origen en un Reglament de 1831 segons algunes fonts consultades, però no és fins el 1904, durant la Restauració monàrquica d' Alfonso XIII,  que es formalitza la Instrucción de Sanidad, obra de Carlos Maria Cortezo, per la qual es crea definitivament el Cuerpo de Médicos Titulares i que transforma als metges en funcionaris públics atorgant-los-hi la categoria de Inspectores Municipales de Sanidad, sempre sota l'autoritat de la Junta Municipal de Sanidad. Era condició per obtenir plaça l'haver estat al menys 4 anys exercint la professió en el lloc o 6 anys en diversos llocs, i tenir el títol de Dr. o Llicenciat en Medicina.   

- No és fins el 1931, durant la Dictadura de Primo de Rivera i poc abans de la proclamació de la Segona República, quan s'aprova el primer escalafó del Cuerpo de Médicos Titulars. A partir d'aleshores s'aconsegueix el càrrec per oposició i cessa la contractació directa del metge titular per part de l'alcaldia, excepte en els llocs de manteniment dels règims forals (en la Bibliografia podeu consultar un exemple de reglament del Metge Titular a Guipúscoa de 1915). Malgrat això la dependència jeràrquica que té el metge titular respecte l'alcalde en les Juntes municipals o Consells de salut local és permanent fins el dia d'avui i ha representat un tradicional malestar funcional  pel facultatiu. 

1939- 1975

Després de la Guerra Civil l'estructura i organització sanitària rural es va mantenir igual. Amb el desenvolupament de la Seguretat Social encarregada de donar l'atenció assistencial a la salut individual del treballador actiu per compte aliena, administrada sota la dependència del Ministerio de Trabajo, el metge titular, que mantenia el seu estatus rural en salut pública, se li amplià les seves competències obligatòries  assistencials:  L'Ordre del Ministerio de Gobernación del 26/01/1948, obligava i donava dret al metge Titular a la simultaneïtat i compatibilitat del seu càrrec amb la de titularitat de metge del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) del seu partit mèdic. Eren els treballadors per compte aliena, (la pagesia encara no estava inclosa). Aquesta i els autònoms pagaven els serveis mèdics per ser assistits en la malaltia mitjançant el sistema de pagament directe, en espècie o en forma de la iguala o conducta, en el cobrament de la qual també intervenia l'autoritat municipal per classificar les famílies en categories.

En aquests moments el Metge Titular acumulava aquestes Funcions Públiques:

- FUNCIÓ BENÈFIC-ASSISTENCIAL: Atenció a residents i transeünts pobres (Padró de Beneficència Municipal)

- FUNCIÓ PREVENTIVA: Vacunacions poblacionals (campanyes); estadística sanitària (declaració setmanal de malalties transmissibles); revisions escolars.

- FUNCIÓ AUXILI A LA JUSTÍCIA: Certificació de defuncions i naixements (substitució metge del registre civil); auxili al forense (o substitució si convenia); reconeixement de quintos.

- FUNCIÓ INSPECTORA: Inspecció de vivendes i expedició de cèdules d'habitabilitat; inspecció d'establiments (de queviures, granges, perruqueries, oficines, espectacles, piscines públiques, bars...). Aquí podeu veure un exemple dels darrers impresos emprats per aquesta funció.

- FUNCIÓ ASSISTENCIAL GRATUÏTA: a funcionaris de forces armades i administració local; prestació dels serveis de la Seguretat Social (en aquest cas no gratuïta sinó amb la compensació econòmica pròpia).

Els anys 50-70 són anys de plenitud del model mixt del metge Titular que combina les obligacions públiques amb la pràctica de la medicina privada. Hi ha metges que s'especialitzen i posen en marxa clíniques rurals que ofereixen alguns serveis com els de tipus quirúrgic en capitals de comarca.

No és fins l'any 1967  quan es va instaurar el Régimem Especial Agrario por cuenta pròpia que el metge titular se li reconeix també el dret d'assistir aquest col·lectiu a través de la Seguretat Social. La seva tasca cobreix les 24 hores del dia i els 365 dies de l'any, excepte períodes vacacionals que és substituït per un altre metge (si el troba) o pel Titular del partit més proper, que és compensat-pagat pel Sistema se Salut.

En tot aquest període la Sanitat rural està organitzada en Partits Mèdics, els quals estan classificats en oberts i tancats, en dependència al nombre d'habitants. En els oberts a més del Metge Titular hi pot treballar un metge Lliure que tindrà dret a "cartilles " de la seguretat social si el Titular passa del "cupo màxim". En els partits tancats, només el Titular té dret a actuar i atendre als assegurats.

Aquesta dinàmica es mantindrà fins que amb l'arribada de la Democràcia s'iniciï una Reforma sanitària en profunditat.

PERÍODE CONSTITUCIONAL

Amb la mort del general Franco en 1975, s'inicia un període constituent democràtic que culmina amb l'aprovació de la Constitució de 1978 per la qual s'instaura l'Estat de les Autonomies com a resposta, entre altres condiciomaents, a l'exigència de Catalunya i Euskadi del reconeixement de les institucions republicanes de govern autonòmic i llurs presidents que estaven a l'exili.

Fins als anys vuitanta del segle XX, l'ocupació de places de Metge Titular en zona rural no esdevé plena. Els joves metges prefereixen llocs de treball urbà. Així no és difícil trobar metges que han d'exercir en dos Partits Mèdics. Poc a poc la necessitat laboral fa que es vagin ocupant les vacants amb metges contractats de manera interina. Els Concursos -oposició són estatals, realitzats a Madrid, molt escassos i tarden molts anys en ésser convocats entre l'un i l'altre.

- En 1983 es realitza el primer Concurs-oposició al Cos de Metges Titulars coordinat en tot l'Estat amb exàmens a nivell de cada autonomia.

L'any 1985, el govern socialista de torn aprova una profunda Reforma Sanitària, que implica un canvi important en el finançament: de les quotes empresarials mes les quotes del treballador, es passa a ésser finançada pels pressupostos generals de l'Estat. La millora econòmica repercutirà a tots els nivells i també en l'atenció mèdica del primer nivell tan en ambient urbà com rural. Apareix un canvi de filosofia creant les Àrees Bàsiques de Salut i els Equips d'Atenció Primària.  Seran les institucions autonòmiques les que aplicaran la Reforma, d'aquesta manera a Catalunya, ja al mateix any, s'aprova la primera legislació de la Reforma de l'Atenció Primària de la Salut a Catalunya.

- En maig de 1986  a Catalunya, es regula la integració voluntària del Metge Titular als Equips d'Atenció Primària, i se'ls hi respecta les seves competències com inspectors municipals de salut i el seu estatus de funcionari. De totes maneres comencen a ser incòmodes pels plans administratius sanitaris atesa la persistència dels Partits Mèdics que no són modificats per la Reforma, i es posen traves als interins per a la seva integració al Cos, no convocant concursos-oposició per regular la seva situació. Els equips d'atenció primària estan al principi administrats per un coordinador mèdic i una adjunta d'infermeria. Posteriorment el coordinador passa a ser director d'equip i se li acumulen competències que eren dels metges Titulars com la vigilància epidemiològica i la declaració de malalties

transmissibles.                   

____________________________________________________________________________

SEGLE XXI

- La constitució per Llei a Catalunya de l'Agència de la Salut i després l'aprovació de la Llei de Salut  Pública (2009), posa pràcticament punt i final al Cos de Metges Titulars a Catalunya. Atès que és un cos estatal, l'Administració catalana allò que fa, és reduir les funcions dels professionals mitjançant Instruccions administratives (i no reformes legislatives, també perquè la Llei de l'Agència de Salut no té Reglament encara avui en 2010) que s'apliquen insidiosament al territori, com la tramesa a Lleida en el primer trimestre de 2008, d'un document en forma de comunicat als titulars d'aquesta demarcació, que anul·la la seva capacitat inspectora municipal, a favor del personal territorial de l'Agència de Salut de la capital de la província. Així, sense modificació legislativa del Cos de Metges Titulars, el va deixant sense competències en salut pública. Tot allò referent a la Salut Pública Municipal ho farà l'Agència de la Salut en els seus Serveis Territorials a càrrec de personal propi. El Metge Titular serà un professional més en l'equip assistencial d'Atenció Primària fins a la seva jubilació.

- Pensàvem que el Cos de Metges Titulars a Catalunya desapareixeria definitivament amb la jubilació del darrer funcionari dels que actualment tenen la plaça en propietat atès que ja no queden interinatges, però un decret del Govern Central, aprofitant l'avinentesa de la greu crisi econòmica del 2008, accelera l'amortització de totes les places existents per finals de 2013. Pressions sindicals (2012-13) intenten frenar aquest procés a l'objectiu de fer coincidir la desaparició del Cos amb la darrera jubilació de funcionaris.

Amb la caiguda del Règim de Franco per la mort del dictador en 1975, l'arribada de la democràcia i les seves institucions com la llibertat de l'associacionisme sindical, els metges titulars varem veure la necessitat de sindicar-nos. D'aquesta manera, després d'un voluntariós procés, es va fundar a 11 de febrer de 1988 a Lleida, un sindicat de metges rurals  que agafà en nom de "Sindicato Provincial de Médicos Titulares de Lérida" (SPMTL), essent la seva primera Directiva Provisional la següent:

- President: Dr. Severino Fernàndez Verea

- Secretaria: Dra. Ana Isabel Aviñó Lafont

- Tresorer: Dr. Joan A. de Luna i Riera

- Vocals: Dr. Primitivo Ferre Lorén; Dr. José Luís Plaza Tolosa; Dr. Juan Ramón Carrillo Clivillé; Dra. Josefa Nistal Rispa; Dra. Cecília Cardona Cabasés

El sindicat va tenir una vida activa però curta. Davant les necessitats professionals i per millorar la defensa del col·lectiu titular i rural, el 10 de febrer de 2000, en assemblea extraordinària es va decidir la dissolució del Sindicat i la seva integració automàtica al Sindicat de Metges de Catalunya. (Els interessats en la documentació del SPMTL podeu dirigir-vos al Col·legi Provincial de Metges de Lleida, que és qui custòdia la documentació d'aquest Sindicat)

El Cos de Metges Titulars en el qual he treballat fins a la jubilació (1975-2012), ha acomplert més de 100 anys d'existència des de la seva fundació oficial (1904) encara que la seva realitat era molt anterior (veure aproximació històrica). Han estat anys de treball individual, incansable, al servei de la Salut Pública rural fins la nostra integració en un equip de professionals: l'EAP, a partir de la Reforma sanitària de 1985. Actualment les nostres competències específiques resten diluïdes i desconegudes dintre els equips d'Atenció Primària, més ben dit, l'Administració ha reduït en la pràctica les nostres atribucions al mínim imprescindible, traspassades a l'anomenada Agència de Salut, que ha d'assumir les funcions de salut pública i medi-ambiental en relació amb l'Administració Local. Amb la jubilació dels titulars de les poblacions, les competències desapareixen definitivament.

La Sanitat, en el seu aspecte assistencial, ha fet un canvi important en els darrers anys. Els metges de capçalera, ara anomenats d'atenció primària, hem hagut d'adaptar-nos a la nova situació, hem après a treballar en equip, a usar les noves T.I.C. i això ens ha portat a compartir l'atenció mèdica dels nostres pacients i també a repartir la responsabilitat entre tots. La reforma continua i apareix una redefinició de  rols i capacitats entre els sanitaris i és possible que anem abocats a canvis empresarials irreversibles i més ara en temps de crisi (2011).

Un Real Decret-Llei de 2012, essent president del govern Mariano Rajoy del Partit Popular, posa el fi oficial del Cos de Metges titulars en el 31 de desembre de 2013. L'aplicació del Decret no s'arriba a fer de manera automàtica sinó paulatina, amortitzant les places al ritme de les jubilacions o defuncions dels titulars.

Ara, 2020, amb el desenvolupament de la pandèmia del COVID-19, es troba a faltar en l'Atenció Primària, un referent de salut pública que coordini la gestió epidèmica d'aquest nivell amb responsabilitat d'estudi de contactes i la seva identificació, funció que anteriorment tenia encarregada el metge Titular d'APD a nivell local. Veurem una contra-reforma?